متعاقباً هرکدام از این تاثیرات باعث جلوگیری از خاموشی طبیعی اضطراب، جلوگیری از عدم تایید ارزیابی های شخص از افکار مزاحم و افزایش اشتغال ذهنی به افکار مزاحم (و به تبع آن افزایش وقوع و فراوانی آنها) می شود(سالکوویسکیس و مک گویر، ۲۰۰۳). به نظر می رسد بیماران وسواسی تلاش بسیاری برای کنترل بر کارکردهای شناختی خودشان، وقوع افکار، حافظه خودشان و جزئیات نحوه انجام کارهای روزانه و … دارند. بنابراین افزایش فراوانی افکار مزاحم به دلیل رفتار هایی است که بخاطر ارزیابی های معیوب این افکار، برانگیخته می شوند. بر این اساس خنثی سازی کامل و موفق، مسئولیت پذیری ادراک شده را کاهش داده، آشفتگی را تسکین میدهد و به ناچار با حذف عواقب ترسناک و شکست در عدم تایید ارزیابی های معیوب، تایید می شود. بنابراین ارتباط بین افکار مزاحم، ارزیابی و خنثی سازی تقویت می شود. برای مثال بیماری که این فکر مزاحم را تجربه می کند: «ممکن است به کودک آسیب بزنم» و این را نشاندهنده این میداند که ممکن است او مسئول چنین آسیبی شود، مرتباً کودکش را برای نشانه های سوء رفتار چک می کند و چیزی پیدا نمی کند.(یعنی پیامد ترسناک اتفاق نیفتاده است). بنابراین چک کردن، مسئولیت ادراک شده برای آسیب و آشفتگی اش را کاهش می دهد و احتمال اینکه وقتی این افکار بازگردد کودکش را چک کند، افزایش می یابد(سالکوویسکیس و فریستون[۸۲]، ۲۰۰۱).اگرچه ارزیابی مسئولیت پذیری ناشی از وقوع و محتوای افکار مزاحم اغلب مرتبط است ولی می تواند تا حدی نیز مستقل باشد.(سالکوویسکیس، ریچاردز[۸۳] و فارستر[۸۴]، ۲۰۰۰).
مدل سالکوویسکیس به دلایل ذیل مورد انتقاد قرار گرفته است:
سکوت در مورد مولفه های انگیزشی ویژه اختلال.
نمی تواند توضیح دهد چرا افراد با ارزیابی هایشان آشفته می شوند؟
عدم تبیین کیفیت تکراری بودن نشانه های وسواس فکری.
نادیده گرفتن عوامل هیجانی مربوط، به عنوان عواملی برای سبب شناسی و تداوم(جیکس[۸۵]، ۱۹۹۶؛ او کرنی[۸۶]، ۱۹۹۸).
سالکوویسکیس و فریستون(۲۰۰۱) در پاسخ به این انتقاد ها تاکید می کنند که اساس نظریه اینست که ارزیابی از افکار مزاحم، اجتناب، اجبار ها و خنثی سازی را فراخوانی می کند. به علاوه نظریه های شناختی بر این فرض متکی است که همان چیزهایی که ما را برانگیخته می کند موجب برانگیختگی بیماران اضطرابی می شود. بسیاری از جنبه های رفتار های وسواسی، یک راهبرد عمدی تلاش فراوان برای اطمینان از اینکه کسی مسئول آسیب نیست را منعکس می کند. به نظر می رسد بیماران وسواسی بیش از آنکه واقعا در کنترل ذهنی، حافظه و تصمیم گیری یک نارسایی عمومی داشته باشند، به شدت درمورد این حوزه هایی که برای کنترل آنها بسیار تلاش می کنند، نگرانند و همانطور که اشاره شد اغلب به معانی غیر سازنده[۸۷] پناه می برند.

ریشه مسئولیت پذیری افراطی

نظریه شناختی رفتاری سالکوویسکیس ادعا می کند که افراد به دلیل فرض هایی که از تجارب قبلی خود آموخته اند، نسبت به ارزیابی های خاص شناخت واره های مزاحم، آسیب پذیر می شوند. تصور می شود برای ایجاد تعبیرهای منفی از افکاری خاص، این فرض های با رویدادهای مهم و بحرانی تعامل می کنند. سالکوویسکیس و همکاران(سالکوویسکیس، شافران[۸۸]، راچمن و فریستون، ۱۹۹۹) معتقدند که ۵ نوع تجربه یادگیری خاص در شکل گیری باورهای تحریف شده در مورد شناخت واره های مزاحم نقش دارد که عبارتند از:
۱- حس مسئولیت پذیری زودرس و گسترده که آشکارا یا تلویحا در دوره کودکی تشویق یا ایجاد شده است.(مانند فرزند ارشد بودن).
۲- تعیین کد های(رمز) سفت و سخت و شدید برای رفتار ها و وظایف (مانند این باور مذهبی که فکر گناه مانند عمل گناه است)
۳- تجارب کودکی که به خاطر مواجه نبودن(برخورد نداشتن) با مسئولیت، نسبت به انگاره های مسئولیت حساسیت ایجاد شده است.(برای مثال والدین بیش از حد حمایت کننده).
۴- رویدادی که در آن کنش یا واکنش یک نفر، واقعا در یک بدختی جدی(اتفاق تاسف بار جدی) نقش داشته است.(مانند دکتری که در تجویز خطا می کند).
۵- رویدادی که در آن به نظر میرسد افکار یک نفر و یا کنش و واکنش یک نفر در یک بدبختی جدی نقش داشته است(مانند آرزوی اینکه کسی بمیرد و بعد مشخص شود که آن فرد مرده است).
عواملی که با این تجارب در تعاملند عبارتند از : انتقاد و سرزنش، موقعیتی که مسئولیت را افزایش می دهد (مانند تولد یک کودک) و نوع اتفاقات تصادفی که در شماره ۵ توضیح داده شد. این تجارب فرد را برای ارزیابی منفی افکار بهنجار، مزاحم و ناخواسته آماده می کند.
برای مثال داشتن یک حس مسئولیت گسترده که در کودکی شکل گرفته و سرزنش شدن بخاطر اتفاق بدی که افتاده ممکن است منجر به این فرض شود که هر اثری بر نتیجه یا پیامد برابر است با مسئولیت پذیری کامل در برابر آن نتیجه(سالکوویسکیس و مک گویر،۲۰۰۳).
در چنین موقعیت هایی اگر یک فکر مزاحم مثل :” خرده شیشه ها ممکن است به کسی آسیب بزند” بیاید، فردی با این فرض که “اثر برابر با مسئولیت پذیری است “، ممکن است این فکر مزاحم را اینگونه تعبیر کند: “که من مسئولم مطمئن شوم که شیشه ها برداشته شدهاند و تصادفاً به کسی آسیب نمی رسد”. نتیجه آن می تواند پاک کردن شیشه ها و چک کردن مرتب اینکه منطقه امن است، باشد. وقوع افکار وسواسی با فرضهایی مثل “اثر برابر مسئولیت است” تعامل دارد. در نتیجه موقعیتی که در آن با انجام ندادن کاری احتمال آسیب وجود دارد(فروگذاری[۸۹]) ظا

برای دانلود متن کامل این فایل به سایت torsa.ir مراجعه نمایید.

هرا تبدیل می شود به موقعیتی که یک نفر فعالانه اجازه می دهد آسیب اتفاق افتد(انجام فعل[۹۰])(برای مثال سالکوویسکیس و همکاران، ۲۰۰۰).
بنابراین پیش بینی های زیر از نظریه شناختی رفتاری سالکوویسکیس قابل استخراج است:
۱- افراد وسواسی در مقایسه با سایر اختلالات اضطرابی و گروه کنترل غیر بالینی حس مسئولیت پذیری افراطی دارند.
۲- افراد وسواسی فرض می کنند داشتن هر اثری بر پیامد، به معنی مسئول بودن کامل در برابر پیامد است.
۳- افزایش حس مسئولیت پذیری، ناراحتی و رفتارهای خنثی سازی را افزایش می دهند و برعکس کاهش مسئولیت پذیری ناراحتی و رفتارهای خنثی سازی را کاهش می دهد.
۴- خنثی سازی، فراوانی افکار مزاحم و ناراحتی را افزایش می دهد و موجب عدم تایید ترس های بیمار می شود.
۵- ادارک افراطی از مسئولیت منجر به افزایش گوش به زنگی نسبت به تهدید همراه با احتمال نقص توجه در حوزه های دیگر می شود.
۶- خلق پایین، پایداری افکار مزاحم را افزایش می دهد.

ب) نظریه شناختی راچمن برای وسواس های فکری[۹۱]

یکی از انگیزه های توسعه نظریه های شناختی برای اختلال وسواس این بوده که رویکردهای رفتاری وقوع وسواس های فکری بدون حضور وسواس های عملی را تبیین نمی کردند. به علاوه درمان بیماران وسواس با چنین نمودی در چهارچوب رفتاری موفقیت های محدودی را بدست آورده است(راچمن، ۱۹۸۳). در راستای کارهای سالکوویسکیس و کلارک[۹۲]، راچمن برای وسواس های فکری یک نظریه شناختی پیشنهاد می دهد که فرض می کند: وسواس های فکری با سوء تعبیر های فاجعه آمیز از اهمیت افکار(تصاویر و تکانه ها) یک نفر ایجاد می شود(راچمن، ۱۹۹۷). این فرض به این پیش بینی منجر می شود که وسواس های فکری تا زمانی که این سوء تعبیرها وجود دارند، همچنان ادامه دارند و زمانی از بین میروند که این سوء تعبیر ها ضعیف شوند. این سوء تعبیرها محدود به ارزیابی مسئولیت پذیری نیست. بلکه می تواند شامل هرگونه تعبیر باشد که افکار مزاحم از اهمیت شخصی برخوردارند، آشکارکننده، تهدید کننده و حتی فاجعه آمیز هستند. همانگونه که راچمن خاطر نشان می کند چنین تعبیر هایی می تواند یک مزاحمت معمولی و پیش پا افتاده را به یک شکنجه تبدیل کند(راچمن، ۱۹۹۷). فرد معمولا افکار مزاحم را به شکل شخصی با اهمیت تعبیر می کند و نتیجه می گیرد که فردی بد، دیوانه و خطرناک است.
به عنوان مثال می توان به مردی اشاره کرد که همسرش برای اولین بار فرزندی(پسر) را به دنیا آورده است و او افکار مزاحم تجاوز به کودک را تجربه می کند. او این افکار را اینگونه تعبیر می کند که او منحرف است و شایستگی(لیاقت) پدر بودن را ندارد. تصور می شود که چنین تعبیرهایی اضطراب و ملال را افزایش می دهد و در نتیجه فرد تلاش می کند تا در برابر فکار وسواسی به شدت مقاومت کند، آنها را سرکوب کند و به خنثی سازی و اجتناب روی آورد. فرض می شود که ملال ناشی از مهم تعبیر کردن افکار مزاحم، دور باطلی از افکار وسواسی ، اهمیت شخصی، ملال و دوباره افکار وسواسی و… را تداوم بخشد.
شواهدی که در حمایت نظریه راچمن(۱۹۹۷) است نشان می دهند که شناخت واره می توانند اضطراب ایجاد کنند(کلارک، ۱۹۸۶)، بیماران گزارش میکنند که وسواس های فکری آنها معنی دار است(فریستون و همکاران، ۱۹۹۳)، سوگیریهای شناختی مانند همجوشی فکر و عمل[۹۳] وجود دارد.(شافران، توردارسون[۹۴] و راچمن، ۱۹۹۶).
معمولا برای همجوشی فکر و عمل دو نوع مرتبط را در نظر می گیرند: اول همجوشی فکر و عمل احتمال[۹۵] که اشاره دارد به این باور که داشتن یک فکر مزاحم احتمال وقوع آن اتفاق خاص را افزایش می دهد. (برای مثال اگر من فکر کنم کسی بیمار می شود احتمال آنکه واقعا بیمار شود بیشتر می شود.) دومین نوع همجوشی فکر و عمل ، همجوشی فکر و عمل اخلاقی[۹۶] نامیده می شود و اشاره دارد به این باور که داشتن یک فکر مزاحم غیر قابل قبول به لحاظ اخلاقی، برابر است با انجام همان عمل خاص. مثلا این باور که اگر من به ناسزا گفتن در کلیسا فکر کنم به همان اندازه بد است که واقعا در کلیسا ناسزا بگویم. چنین تعبیرهایی فرد را برای سوء تعبیرهای فاجعه آمیز از افکار مزاحم، آسیب پذیر می کند. عوامل دیکر آسیب پذیری عبارتند از: معیار های اخلاقی بسیار بالا، اضطراب و افسردگی.
متعاقباً نظریه شناختی در تلاش برای تبیین فراوانی وسواس های فکری، پایداری آنها، محرک های درونی و بیرونی وسواس های فکری و ماهیت محتوای این افکار وسواسی گسترش یافت(راچمن، ۱۹۹۸). به طور خاص راچمن(۱۹۹۸) ادعا می کند که :
۱- زمانی که از افکار مزاحم، سوء تعبیرهای فاجعه آمیز صورت می گیرد، دامنه و اهمیت محرک های بالقوه تهدید کننده افزایش می یابد و طیف گسترده ای از محرک های خنثی به محرک های تهدید کنننده تبدیل می شود. برای مثال اشیاء تیز به اسلحه های بالقوه تبدیل می شوند. افزایش محرک های تهدید کننده باعث افزایش فرصت برای تحریک وسواس های فکری می شود. احساسات درونی مانند اضطراب نیز می تواند تهدید بالقوه تبدیل شود.
۲- اجتناب یا خنثی سازی های پنهان، موقتا آشفتگی ناشی از افکار وسواسی را کاهش می دهد در حالی که اهمیت افکار وسواسی همچنان دست نخوررده باقی می ماند. خنثی سازی به عنوان تلاش هایی برای قرار دادن چیزها در جای خود تلقی می شود و منجر به ۱) تسکین ۲) این باور که فعالیت خنثی سازی از اتفاقات ترسناک جلوگیری می کند۳) شکست در رد اهمیت افکار مزاحم می شود. پیش بینی می شود که اهمیت منضم به وسواس های
فکری بعد از خنثی سازی های مکرر دست نخورده باقی می ماند(یا افزایش می یاید) و بعد از نمونه های مکرری که وسواس فکری با خنثی سازی دنبال نشود اهمیت این افکار کاهش می یابد.
۳- فراوانی زیاد افکار مزاحم ناخواسته می تواند به طور فاجعه آمیزی به عنوان شاهدی برای اهمیت آنها سوء تعبیر شود.
۴- تلاش برای سرکوب افکار در نتیجه اهمیت فزاینده افکار مزاحم و ناخواسته، می تواند به شکل متناقض گونه ای فراوانی وسواس های فکری را افزایش دهد.

ج) نظریه شناختی پوردون[۹۷] و کلارک با تاکید بر اهمیت کنترل افکار

پوردون و کلارک(۱۹۹۹) مدلی را ارائه کردند که در آن الف) باورهای معیوب در مورد اهمیت کنترل فکر و ب) سوءتعبیر های منفی در مورد پیامد شکست در کنترل افکار مزاحم و ناخواسته، هسته اصلی آسیب شناسی مشکلات وسواس های فکری در نظر گرفته شدهاند. نمونه باورهای معیوب عبارتند از: “من باید همه افکاری که وارد ذهنم می شود را کنترل کنم مخصوصا افکار منفی”، ” نداشتن کنترل بر فکر به همان اندازه بد است که بر رفتار کنترل نداشته باشم”، ” من اگر افکار ناخواسته را کنترل کنم فرد بهتری خواهم بود”، ” کنترل بر افکار قسمت مهمی از خود کنترلی است”(پوردون و کلارک، ۲۰۰۲). پیشنهاد شده که چنین باورهایی منجر به الف) گوش به زنگی فزاینده نسبت به افکار مزاحم که باید کنترل شوند و ب) مقاوت فعال در برابر این افکار مثل تلاش برای سرکوب فکر، می شوند.
شایان ذکر است که اهمیت کنترل افکار منفی هم در نظریه سالکوویسکیس و هم در نظریه راچمن مدّ نظر قرار گرفته است. برای مثال راچمن(۱۹۹۸) می گوید: «یک افزایش افراطی در اهمیت منضم(چسبیده) به افکار مزاحم و ناخواسته مانند یک فکر وسواسی، منجر به تلاش بیشتر و شدید تر برای سرکوبی چنین افکاری می شود». همچنین سالکوویسکیس(۱۹۹۹) به نقش سرکوب فکر در تداوم وسواس های فکری اشاره می کند. مانند کلارک و پوردون(۱۹۹۳) این نظریات پیشنهاد می کنند که تلاش برای سرکوبی افکار ناخواسته و غیر قابل قبول، ساز و کاری را منعکس می کند که فراوانی وسواس های فکری را افزایش می دهد. احتمالا این مسئله به این دلیل است که تلاش برای سرکوب افکار معمولا نا موفق است و به شکل متناقض گونه ای فراوانی فکر هدف را افزایش می دهد. این مدل از شگل گیری وسواس های فکری مبتنی بر کاری های وگنر[۹۸] و همکاران است(وگنر و همکاران، ۱۹۸۷). وگنر نشان داده که سرکوب عمدی افکار خنثی(خرس سفید) با افزایش در فراوانی این افکار در حین سرکوبی و بعد از سرکوبی همراه است.
تصور می شود که شکست در کنترل افکار ناشی از اثر متناقض گونه سرکوب فکر و دلایل دیگری چون کاهش خلق ناشی از شکست های اولیه در کنترل فکر، منجر به گسترش تلاش هایی برای بازیابی کنترل می شود. چنین تلاش هایی می تواند دیگر باورهای در مورد فکر ( مثل اینکه این فکر ماهیت واقعی مرا آشکار می کند)را تقویت کند و مجدداً خلق پایین را تشدید کند(کلارک و پوردون، ۱۹۹۳؛ پوردون و کلارک، ۱۹۹۹).
به علاوه تلاش های ناموفق در کنترل افکار ناخواسته ممکن است باورهای فاجعه آمیز بیشتری در مورد مسئولیت پذیری و اهمیت شخصی مربوط به چنین افکاری را برانگیزد. برای مثال اگر من تلاش کنم و همچنان نتوانم این فکر بد را کنترل کنم به این معنی است که واقعاً این فکر مهم است و من باید در مورد آن کاری انجام دهم. پوردن(۱۹۹۹) پیشنهاد می دهد که به دلیل کیفیت ناهمخوان منحصر به فرد وسواسها، بیماران وسواسی به احتمال بیشتری در گیر تلاش های سرکوب فکر می شوند تا بیماران مبتلا به اختلالات اضطرابی دیگر. به عبارت دیگر محرک وسواسی در مقایسه با پدیده شناختی خود ناهمخوان تری (مانند نگرانی که به نظر میرسد مقاومت کمتری را بر می انگیزد)، مقاومت و میل شدیدتری را برای سرکوب یا کنترل فکر فراخوانی می کند(پوردون، ۱۹۹۹).

د) نظریه شناختی – رفتاری با تاکید بر انتظار خطر